આંધ્રપ્રદેશના એક સોફ્ટવેર એન્જિનિયર યુવાને વીમા કંપનીની દાદાગીરી અને મનસ્વી વલણ સામે એક મોટી કાનૂની લડાઈ જીતી લીધી છે. લોહિયાળ હુમલામાં ગંભીર રીતે ઘાયલ થયેલા પિતાને ‘શરાબી’ ગણાવીને એચડીએફસી અર્ગો (HDFC ERGO) હેલ્થ ઇન્સ્યોરન્સ કંપનીએ લાખો રૂપિયાનો મેડિકલ ક્લેમ ફગાવી દીધો હતો અને પોલિસી પણ રદ્દ કરી દીધી હતી.

જોકે, હિંમત હાર્યા વગર પુત્રએ ગ્રાહક ફોરમ (Consumer Commission) ના દરવાજા ખખડાવ્યા હતા. ગ્રાહક આયોગે વીમા કંપનીના આ નિર્ણયને અયોગ્ય અને સેવામાં ખામી ગણાવીને પીડિત પરિવારને વ્યાજ સહિત રૂ. ૬ લાખ ચૂકવવાનો ઐતિહાસિક આદેશ આપ્યો છે. આ ચોંકાવનારા કિસ્સા અને ગ્રાહક અદાલતના આકરા વલણ અંગેનો સંપૂર્ણ વિગતવાર અહેવાલ નીચે મુજબ છે.

સમગ્ર વિવાદની વિગત એવી છે કે, આંધ્રપ્રદેશના એક સોફ્ટવેર એન્જિનિયરે વર્ષ ૨૦૧૯થી પોતાના પિતા માટે ‘HDFC ERGO જનરલ ઇન્સ્યોરન્સ’ કંપનીની હેલ્થ પોલિસી લીધી હતી, જેનું વાર્ષિક પ્રીમિયમ ₹૪૨,૭૫૦ ચૂકવવામાં આવ્યું હતું.

ઘર પર થયો હતો લોહિયાળ હુમલો: માતાનું મોત, પિતા ICU માં
૨૫ જૂન ૨૦૨૪ના રોજ કેટલાક સંબંધીઓ અને અન્ય લોકોએ લોખંડની પાઇપો અને છરી વડે આ સોફ્ટવેર એન્જિનિયરના માતા-પિતા પર જીવલેણ હુમલો કર્યો હતો. આ હિંસક હુમલામાં તેની માતાનું કમકમાટીભર્યું મોત નીપજ્યું હતું, જ્યારે પિતા ગંભીર રીતે ઘાયલ થયા હતા. સરકારી હોસ્પિટલ બાદ પિતાને હૈદરાબાદની પ્રતિષ્ઠિત કોન્ટિનેન્ટલ હોસ્પિટલ (Continental Hospitals) ના આઈસીયુ (ICU) માં દાખલ કરાયા હતા, જ્યાં તેમના ઇલાજ પાછળ આશરે ₹૧૦.૧૭ લાખનો ખર્ચ થયો હતો.

હોસ્પિટલની એક ભૂલ અને વીમા કંપનીની મનમાની
ઇલાજ બાદ જ્યારે દર્દીને રજા આપવામાં આવી, ત્યારે હોસ્પિટલે ડિસ્ચાર્જ સમરીમાં ભૂલથી “Alcohol Withdrawal Psychosis” (દારૂ છોડવાને કારણે થતી માનસિક સ્થિતિ) એવો ઉલ્લેખ કરી દીધો. બસ, આ એક લાઇનને હથિયાર બનાવીને HDFC ERGO કંપનીએ દાવો કર્યો કે દર્દીએ પોતાની દારૂ પીવાની આદત છુપાવી છે અને આ નિયમોનું ઉલ્લંઘન હોવાનું કહી ક્લેમ ફગાવી દીધો અને પોલિસી રદ્દ કરી નાખી.

જોકે પુત્રએ સ્પષ્ટ કર્યું કે તેના પિતાએ જીવનમાં ક્યારેય દારૂને હાથ પણ લગાવ્યો નથી. ત્યારબાદ ઇલાજ કરનારા ડોક્ટરો અને હોસ્પિટલે પણ લેખિતમાં સ્વીકાર્યું કે હુમલાના આઘાત, એનિમિયા અને કિડનીની ગંભીર બીમારીના કારણે દર્દી ભ્રમિત અવસ્થામાં હતા, નહીં કે દારૂના કારણે. હોસ્પિટલે પાછળથી પોતાની ભૂલ સુધારીને ડિસ્ચાર્જ પેપર્સમાંથી એ વિવાદાસ્પદ ટિપ્પણી પણ હટાવી દીધી હતી. આમ છતાં વીમા કંપની પૈસા ચૂકવવા તૈયાર નહોતી.

ગ્રાહક આયોગે વીમા કંપની અને હોસ્પિટલ બંનેને ખખડાવ્યા
જિલ્લા ગ્રાહક વિવાદ નિવારણ આયોગે આ મામલે વીમા કંપનીના વલણને અત્યંત મનસ્વી, અન્યાયી અને સેવામાં ગંભીર ખામી સમાન ગણાવ્યું છે. આયોગે નોંધ્યું કે જ્યારે હોસ્પિટલ અને ડોક્ટરે લેખિતમાં સ્પષ્ટતા કરી દીધી હોવા છતાં કંપનીએ માત્ર શરૂઆતના કાગળિયા જોઈને ક્લેમ રિજેક્ટ કર્યો તે ગ્રાહક સાથે છેતરપિંડી છે. આ સાથે જ આયોગે કોન્ટિનેન્ટલ હોસ્પિટલને પણ બેદરકારી માટે દોષિત ઠેરવી છે, કારણ કે તેમણે પૂરતી તપાસ વગર દર્દીના મેડિકલ રેકોર્ડમાં આવી ગંભીર ટિપ્પણી નોંધી હતી.

પીડિત પરિવારને શું ન્યાય મળ્યો?
ગ્રાહક આયોગે પીડિત પુત્રની તરફેણમાં ચુકાદો આપતા નીચે મુજબ વળતર ચૂકવવાનો આદેશ આપ્યો છે:

મેડિકલ ક્લેમ: HDFC ERGO કંપનીને આદેશ અપાયો છે કે તે ગ્રાહકને ₹૬ લાખનો મેડિકલ ક્લેમ વાર્ષિક ૯ ટકાના વ્યાજ સાથે ચૂકવે.

માનસિક સતામણી બદલ દંડ: ખોટી ટિપ્પણી લખી પરિવારને માનસિક પીડા આપવા બદલ કોન્ટિનેન્ટલ હોસ્પિટલને ₹૧ લાખનો દંડ ફટકાર્યો છે.

કોર્ટ ખર્ચ: હોસ્પિટલે કાનૂની લડાઈના ખર્ચ પેટે પણ ફરિયાદીને ₹૨૫,૦૦૦ ચૂકવવા પડશે.

ગ્રાહકો માટે સીમાચિહ્નરૂપ ચુકાદો
કાયદાકીય નિષ્ણાતોના મતે, ગ્રાહક અદાલતનો આ નિર્ણય એ તમામ વીમા કંપનીઓ માટે સબક સમાન છે જેઓ કોઈને કોઈ બહાના હેઠળ ગ્રાહકોના સાચા ક્લેમ ફગાવી દે છે. આ ચુકાદો સાબિત કરે છે કે જો પોલિસીધારક પાસે સાચા મેડિકલ રેકોર્ડ અને દસ્તાવેજો હોય, તો કંપનીઓના આવા ખોટા નિર્ણયોને કાનૂની રીતે પડકારીને પોતાનો હક મેળવી શકાય છે.